IDENTITAS DAN PENGESAHAN
INSTRUMEN FORTOFOLIO
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

IDENTITAS PESERTA

1)Nama :
2)NUPTK (jika ada) :
3)Nomor Peserta :
4)NIP/NIK :
5)Pangkat / Golongan :
6)Jenis Kelamin :
7)Tempat Tgl Lahir :
8)Pendidikan Terakhir :
9)Akta Mengajar :
10)Sekolah tempat Tugas :

a)Nama :
b)Alamat :
c)Kecamatan :
d)Kabupaten/Kota :
e)Propinsi :
f)No. Telp. Sekolah :
g)Alamat e-mail :
h)Nomor Statistik Sekolah :

11)Mata Pelajaran /Guru Kelas MI:
12)Beban Mengajar per Minggu :